Cancer de la prostate : dépistage or not dépistage ?

 

Cancer de la prostate

Qu'est-ce que la prostate ?

C’est une glande du système reproducteur masculin. Située sous la vessie, elle a la forme et la taille d’une châtaigne, pèse 20 à 25 grammes et sécrète une partie du liquide qui, avec les spermatozoïdes, compose le sperme.

Le cancer de la prostate est-il fréquent et grave ?

Avec 57 000 nouveaux cas en France chaque année, il s’agit du cancer masculin le plus fréquent. Aujourd’hui, il est la troisième cause de décès par cancer chez les hommes, derrière celui du côlon, et surtout du poumon. Tous les ans, environ 9 000 malades y succombent, dont plus des trois quarts après 75 ans. Cette maladie est en effet fortement liée à l’âge. 50 % des cas sont diagnostiqués avant 70 ans, 50 % après. Autre particularité importante : la tumeur évolue très lentement. Il se passe entre dix et quinze ans avant que la personne ne commence à ressentir certains symptômes, en particulier des troubles urinaires. « Au-delà de 80 ans, plus de 4 hommes sur 10 ont un cancer de la prostate, mais sans en ressentir de symptômes », souligne la Haute Autorité de santé (HAS).

Comment s'effectue le dépistage ?

Le dépistage du cancer de la prostate s'effectue le plus souvent sur la prescription d’un médecin généraliste et chez les hommes de plus de 50 ans. Il repose sur deux examens médicaux : le toucher rectal et un examen sanguin, le PSA (antigène prostatique spécifique). Le toucher rectal consiste à introduire un doigt ganté dans le rectum du patient pour palper les contours de la prostate. Cet examen peut permettre de détecter une éventuelle augmentation du volume ou le durcissement de la glande. En parallèle, le généraliste prescrit un dosage sanguin du PSA. Un PSA élevé peut être lié à une inflammation ou à une infection urinaire et ne doit pas inquiéter immédiatement le patient. En cas d’augmentation, le médecin demandera un deuxième examen quelques semaines plus tard. Si le PSA reste élevé, le patient sera orienté vers un urologue qui pourra prescrire une biopsie : cet examen consiste à introduire une fine aiguille dans la prostate, via le rectum, et à en prélever de petits fragments qui seront analysés au microscope pour rechercher la présence de cellules cancéreuses. Dans certains cas, une IRM pourra confirmer le diagnostic.

Les hommes de 50 à 70 ans doivent-ils se faire dépister ?

Cette question suscite depuis plusieurs années un débat animé entre urologues et autorités sanitaires. Les premiers réclament la mise en place d’un dépistage systématique chez les hommes de cette tranche d’âge. « C’est la seule façon de faire baisser la mortalité de ce cancer et d’éviter une perte de chances à un grand nombre d’hommes qui, sans dépistage, découvriront leur cancer trop tard, indique le Pr Thierry Lebret, secrétaire général de l’Association française d’urologie (AFU). Aujourd’hui, on voit tous les jours en consultation des cancers à un stade métastatique qui auraient pu être guéris s’ils avaient été dépistés à un stade localisé. » Réponse de Catherine Rumeau-Pichon, adjointe au directeur de l’évaluation médicale à la HAS : « Le problème est qu’en l’état actuel des connaissances la balance bénéfices-risques d’un dépistage systématique reste défavorable. » « Il n’y a pas de preuve formelle que le dépistage permet de réduire la mortalité au niveau d’une population », renchérit Frédéric de Bels, responsable du dépistage à l’INCa, en ajoutant qu’aucun pays n’a mis en place de dépistage systématique. Les autorités craignent de nombreux surdiagnostics, c’est-à-dire la détection de tout petits cancers qui, du fait de leur évolution très lente, n’auront aucune conséquence sur la vie du patient. Selon elles, inutile alors d’alarmer la personne et surtout de l’exposer à un sur-traitement. « Un homme qui n’aurait jamais eu le moindre symptôme court ainsi un risque non négligeable de se retrouver incontinent ou impuissant », avertit Frédéric de Bels.

Quelle est la solution?

Face à une petite tumeur, certains médecins conseillent de ne pas traiter et de mettre en place une « surveillance active » avec des PSA et des biopsies régulières pour voir comment la situation évolue. « Cette option n’est pas toujours facile à accepter pour certains malades qui, inquiets, préfèrent ne pas attendre et souhaitent être traités assez vite », constate le Dr Claude Leicher, président du syndicat de généralistes, MG-France. De leur côté, les urologues mettent en avant les progrès de l’IRM. « Cela change complètement les données du débat. Car l’IRM permet de visualiser la tumeur et de savoir si elle a ou non un caractère agressif », explique le Pr Lebret. Mais si l’IRM peut être utilisée pour certains patients, à titre individuel, il est difficile d’imaginer un dépistage de masse avec cet examen difficile d’accès et coûteux.

« Il faudrait aussi améliorer les pratiques des urologues, qui font encore trop de prostatectomies, estime Roland Muntz, président de l’Association nationale des malades du cancer de la prostate (Anamacap), qui milite pour une information systématique et un dépistage ciblé. Il y a cinq ans, on recensait 27 000 opérations annuelles en France, contre 5 000 en Grande-Bretagne pour une population équivalente. Aujourd’hui, on est descendu à 17 000 prostatectomies en France, mais on voit encore trop d’interventions mal justifiées. » Pour les autorités sanitaires, la priorité est surtout de mieux informer les hommes sur les bénéfices et les risques de ce dépistage et de favoriser le dialogue avec leur médecin traitant. « Il faut prendre en compte l’âge du patient et son niveau d’anxiété, indique le Dr Leicher. Si le patient veut faire ce dépistage, j’accepte sa demande, mais après m’être assuré qu’il a bien mesuré les risques d’effets secondaires des traitements. » 

Quels sont les traitements ?

Première option pour vaincre le cancer de la prostate : la prostatectomie. L’urologue va alors retirer la prostate lors d’une hospitalisation d’en général une semaine. Les médecins peuvent aussi proposer une radiothérapie, autrement dit des séances de rayons sur la tumeur pour détruire les cellules cancéreuses. Dans certains cas, on utilise la curiethérapie, technique qui consiste à implanter dans la prostate de minuscules grains radioactifs. Ces différents traitements, en particulier la prostatectomie, peuvent avoir des effets secondaires importants. Frédéric de Bels : « Plus de 20 % des patients traités doivent ensuite suivre un traitement contre l’incontinence urinaire. Après une prostatectomie, entre 20 et 80 % des hommes présentent des troubles de l’érection et près de 50 % reçoivent un traitement contre ce problème. Au total, plus de 50 % des hommes traités pour un cancer ont des effets secondaires. » Après une prostatectomie, il n’est plus possible d’éjaculer.

À quel âge les hommes « à risque » doivent-ils faire un dépistage ?

Là encore, le débat n’est pas tranché. « Un homme qui a des antécédents de cancer de la prostate chez au moins trois membres de sa famille (père, frère, oncle) a intérêt à faire un dépistage dès l’âge de 45 ans », estime le Pr Lebret. Mais, en 2012, la HAS estimait pour sa part que l’intérêt du dépistage chez les hommes à risque n’était pas démontré : « Aucun élément dans la littérature ne permet de penser que les hommes avec des facteurs de risque développent des cancers de la prostate de forme plus grave ou d’évolution clinique plus rapide. »

Pierre Bienvault

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